Hieronder zie je een voorbeeld van de vragenlijst Gezondheidsverklaring van het CBR (Versie2018)

Wijzigingen Voorbehouden.

1. Heeft u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?

U vult 'ja' in als:

- u een epileptische aanval heeft gekregen

- u had overdag een slaapaanval (zo sterk dat u niet wakker kon blijven);

- bij u is een slaapziekte geconstateerd, zoals narcolepsie of slaapapneu.

- u in de afgelopen drie jaar bent flauwgevallen

___________________________________________________________________________________________

2. Heeft u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?

U vult 'ja' in als u het afgelopen jaar weleens niet meer goed kon staan, bewegen of zien, omdat u duizelig of uit evenwicht was.

___________________________________________________________________________________________

3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte -zoals een beroerte- of een ziekte van het zenuwstelsel?

U vult 'ja' in als u een psychische stoornis heeft, of iets aan uw hersenen of zenuwstelsel heeft. Het gaat om een stoornis of ziekte die invloed kan hebben op hoe u zich voelt en hoe u ziet, denkt en beweegt. Ook als u nu geen klachten van uw stoornis of ziekte heeft, vult u 'ja' in.

Voorbeelden van psychische stoornissen, hersenziekten en zenuwziekten:

- beroerte, TIA, hersenbloeding, hersentumor, hersenletsel;

- ADD en ADHD, autisme, PDD-NOS, Asperger;

- ziekte van Parkinson, multiple sclerose, ALS, spierzwakte;

- depressie, psychose, schizofrenie, angst, compulsieve stoornis;

- dementie.

Heeft u ADHD of ADD?’. Je vult ‘ja’ in als: je de diagnose ADHD of ADD op dit moment hebt. Je vult ‘nee’ in als: je de diagnose als kind kreeg, maar de behandeling voor je 16e verjaardag door een arts is gestaakt, je geen klachten meer hebt en geen medicijnen gebruikt. Als iemand twijfelt, adviseren we om contact op te nemen met de huisarts.

___________________________________________________________________________________________

4. Maakt u misbruik van of heeft u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?

U vult 'ja' in als:

- u moeilijk zonder alcohol of drugs kan;

- u meer dan eens heeft gereden onder invloed van alcohol of drugs;

- u in de afgelopen vijf jaar bent behandeld voor misbruik van alcohol of drugs;

- het CBR uw rijbewijs ongeldig heeft verklaard, omdat u alcohol of drugs misbruikt.

Weet u niet of u alcohol of drugs misbruikt? Doe dan de test op jellinek.nl

Vul de vraag ook met 'ja' in als uw rijbewijs wegens de recidiveregeling ongeldig is verklaard.

___________________________________________________________________________________________

5. Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of heeft u een hart- of vaatoperatie ondergaan?

U vult 'ja' in als:

- u suikerziekte heeft;

- u een pacemaker, ICD of steunhart heeft;

U vult ook 'ja' in als u klachten heeft die invloed hebben op hoe u denkt, ziet of beweegt. Zoals klachten door:

- hart- en vaatziektes;

- hoge bloeddruk;

- ziekte aan organen, zoals nieren of longen.

___________________________________________________________________________________________

6. Kunt u een arm, hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?

U vult 'ja' in als u weinig kracht heeft in uw hand, arm of vingers.

U vult ook 'ja' in als u uw hand, arm of vingers helemaal niet kan gebruiken.

Bijvoorbeeld als u:

- verlamde spieren heeft of gewrichtsklachten;

- een deel van een arm of hand mist.

___________________________________________________________________________________________

7. Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?

U vult 'ja' in als u weinig kracht heeft in een been of voet.

U vult ook 'ja' in als u uw been of voet helemaal niet kan gebruiken.

- Bijvoorbeeld als u:

- verlamde spieren heeft of gewrichtsklachten;

- een deel van een been of voet mist.

Als u hulpmiddelen gebruikt bij het lopen, zoals een stok of rollator, vult u hier ook 'ja' in.

___________________________________________________________________________________________

8a. Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?

U vult 'ja' in als u:

- wazig of minder scherp ziet;

- een lui oog heeft of wiebelogen (nystagmus);

- maar een deel van de ruimte ziet.

Draagt u een bril of lenzen? Vul dan alleen 'ja' in als u niet goed ziet mét uw bril op of lenzen in.

___________________________________________________________________________________________

8b. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of heeft u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?

U vult ja in als:

- U bij de oogarts komt of kwam voor staar, glaucoom of een lui oog;

- U bij de oogarts komt of kwam omdat u niet de hele ruimte ziet;

- U een laserbehandeling heeft gehad, behalve als die was om geen bril te hoeven dragen;

___________________________________________________________________________________________

9. Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?

U vult ja in als:

- U medicijnen gebruikt waar u bijvoorbeeld slaperig of suf van kan worden

- U medicijnen gebruik met ernstige bijwerkingen

Vaak staat er een waarschuwing op de verpakking of in de bijsluiter. Ook opwww.rijveiligmetmedicijnen.nl kunt u opzoeken of u medicijnen heeft waarmee u beter niet kunt rijden (klasse III). Of vraag het uw arts of apotheker.

___________________________________________________________________________________________

10. Heeft u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?

U vult ja in als:

- U iets heeft dat niet in deze vragenlijst staat, maar wat wel invloed kan hebben op hoe u rijdt, zoals moeite met omkijken;

- U twijfelt of u nog wel veilig kan rijden.

===========================================================================================